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沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保就醫指南

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時間:2017-06-12 來源:

參保繳費

一、參保范圍

凡在我市行政區域內的城鎮國有、集體、股份制企業、外商投資、私營企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員和在沈陽就業的外籍員工。

二、參保繳費

用人單位應于每月規定時間內到所屬經辦機構辦理申報核定手續。用人單位及其職工個人應當繳納的基本醫療保險費,按月繳納,經醫療保險經辦機構核定后,由市地方稅務機關征收。

三、業務經辦時間及經辦流程

用人單位應首先為員工辦理養老保險,然后為其辦理職工基本醫療保險。

(一)經辦時間

用人單位醫療保險的參保申報日期為每月1-15日(法定休息日除外),業務期內辦理當月人員增減變動等業務。

(二)經辦流程

1.參保單位當月無人員變動繳費核定

網上核定:參保單位確認當月無人員變動的,于上月最后兩個工作日至當月13日,登錄沈陽市社會醫療保險管理局網站“單位辦事大廳”提出申請,申請提交成功2個工作日后,在網上打印當月繳費核定單。

2.參保單位當月有人員變動繳費核定

參保單位可選擇以下兩種方式辦理繳費核定:

(1)窗口核定:參保單位于每月1-15日(法定休息日除外)到所屬醫保局辦理人員變動,確認當月再無人員變動后,提出核定申請,由工作人員為其打印當月繳費核定單。

(2)網上核定:參保單位于每月1-15日在所屬醫保局辦理人員變動,確認當月再無人員變動后,在當月1-13日登錄市醫保局網站“單位辦事大廳”提出申請,申請提交成功2個工作日后,在網上打印當月繳費核定單。

四、繳費基數及繳費比例

基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按在職職工上年工資總額的8.6%(含生育保險6‰)、在職職工按本人上年工資收入的2%比例繳納基本醫療保險費。在職職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。

五、繳費年限

參保職工繳納基本醫療保險費的最低年限為滿25年,2011年1月1日至2016年3月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿5年;2016年4月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿6年;2017年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿7年;2018年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿8年;2019年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿9年;2020年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿10年;2021年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿11年;2022年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿12年;2023年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿13年;2024年1月1日至12月31日期間辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿14年;2025年1月1日以后辦理養老保險退休審批的沈陽市城鎮職工基本醫療保險參保人員,醫療保險最低實際繳費年限應滿15年。2002年12月31日前符合國家規定的連續工齡視同繳費年限。繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應當繼續繳納基本醫療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低繳費年限的,可選擇以上年度全市職工平均工資為基數,按照8%比例一次性繳足所需保費,其費用全部納入統籌基金,自次月起享受退休人員醫療保險待遇;也可以繼續按月繳費,享受在職人員醫療保險待遇,待繳足基本醫療保險最低繳費年限和實際繳費年限后,自次月起享受退休人員醫療保險待遇。

已參保單位破產、關閉或者注銷時,其退休人員未達到基本醫療保險最低繳費年限和實際繳費年限的,需要一次性繳足。                  

六、待遇起止時間

用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費,醫療保險經辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫療保險待遇。欠費期間發生的醫療費由單位自行解決。  

七、個人賬戶構成及劃賬比例

用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金,基本醫療保險基金設立統籌基金和個人賬戶。

個人賬戶的構成:

1.在職職工個人繳納的基本醫療保險費;

2.用人單位為職工繳納的基本醫療保險費的劃賬部分;

3.個人賬戶中的利息。

用人單位為職工繳納的基本醫療保險費,以在職職工本人上年月平均工資為劃賬基數,45周歲以下(含45周歲)按0.8%的比例計入,45周歲以上按1.5%的比例計入。

退休人員每年6月份當月應發的實際退休費作為當年7月至第二年6月的劃賬基數,低于社會平均退休費的,按照上年社會平均退休費作為劃賬基數。6月份退休費為預發養老金的退休人員,養老金確定后,再予以調整補劃。退休人員的劃賬比例按退休人員的實際年齡段劃撥。退休人員的定額劃賬部分是從參保人員自享受退休人員醫療保險待遇次年起,在按比例劃賬的基礎上,每年7月份進行劃撥,具體情況如下:

退休人員實際年齡

劃賬比例(%)

退休費調整部分定額劃賬(年)

50周歲及以下

4.6

30元

51周歲-60周歲

5.2

40元

61周歲-70周歲

5.8

50元

71周歲-75周歲

6.4

60元

76周歲-80周歲

6.4

70元

81周歲-85周歲

6.4

80元

86周歲-90周歲

6.4

90元

91周歲及以上

6.4

100元

八、個人賬戶資金使用

個人賬戶資金可用于支付參保人員在定點醫療機構門診的醫療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫療費用中需個人支付的部分。個人賬戶資金歸個人所有,可以跨年度結轉使用和依法繼承。

九、大額醫療保險費

參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位及其職工(含退休職工)必須同時參加大額醫療費用補助保險。2016年1月1日起,繳費標準調整為每人每年132元,其中單位與個人各承擔66元。大額醫療保險費在首次參保和每年1月份一次性繳納。退休人員大額保險個人繳費部分從其醫療保險個人賬戶中扣繳,1月份個人賬戶余額不足,次月補扣差額部分。在此期間,退休人員享有正常的醫療保險待遇。破產、關閉及注銷的用人單位退休人員全部由個人繳納。

參保人員年累計由統籌基金支出的醫療費超過年最高支付限額15萬元時,大額醫療費用補助保險方可給予補助,年度最高補助限額為45萬元。

十、企事業單位補充醫療保險

用人單位在參加基本醫療保險和大額醫療費用補助保險的同時,可以建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,在成本或者費用中列支。

十一、關于補繳

2009年6月底前未按規定參加職工基本醫療保險的用人單位,從2009年7月起補繳醫療保險費;用人單位新錄用人員、2009年7月后新成立的用人單位,未按規定參保的,從應參保之月起補繳醫療保險費;用人單位參保時瞞報或漏報的人員,從本人應參加醫療保險之月起,由單位、個人補繳醫療保險費。

十二、未按規定辦理醫療保險登記問題

用人單位未按規定辦理醫療保險登記的,由市醫療保險經辦機構核定其應當繳納的醫療保險費。2011年6月30日之前,以2009年度全市職工平均工資為繳費基數進行補繳;2011年7月1日后,補繳最低繳費基數為欠費當期執行的全市職工平均工資。已參保但欠費的用人單位按原核定基數進行補繳。

十三、未按時足額繳納醫療保險費問題

用人單位未按時足額繳納醫療保險費的,由醫療保險費征收機構責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金。

十四、未按規定申報應當繳納醫療保險費基數問題

用人單位未按規定申報應當繳納的醫療保險費數額的,按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數額;繳費單位補辦申報手續后,由醫療保險費征收機構按照規定結算。

十五、個體工商戶參加醫療保險問題

有雇工的個體工商戶按照用人單位方式參加職工醫療保險。

醫療保險待遇

參保人員持本人社會保障卡或醫療保險卡(持醫療保險卡則需同時持有效身份證件),可自主選擇到定點醫療機構就醫。在辦理住院手續時,需將醫療保險卡交定點醫療機構留存(持社會保障卡辦理住院手續后,醫院應將社會保障卡返還本人),并按規定交納住院預交金,預交金主要用于支付統籌基金起付標準及個人自付比例部分。出院結算時,應由個人承擔部分,由個人賬戶或現金支付;應由統籌基金支付的部分,由沈陽市社會醫療保險管理局與定點醫療機構進行結算。

十六、門、急診待遇

1.急診:因急危重癥在門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者,搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費由統籌基金按70%比例報銷。

2.門診規定病種:患有門診規定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、社會保障卡(醫療保險卡)、近期免冠一寸彩照1張、身份證原件及復印件1張,到指定醫院進行申報,經醫療專家組審核鑒定合格后,由市醫保局給予門診規定病種待遇。除門診透析外門診規定病種統籌基金支付比例在職職工為75%,退休人員為85%。門診透析(含血液透析、腹膜透析)治療費用統籌基金支付比例為:沈陽軍區總醫院、中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院在職人員85%、退休人員90%;其他定點醫療機構在職人員87%、退休人員92%。門診透析治療輔助檢查和用藥報銷比例:在職人員75%、退休人員85%。

門診規定病種范圍:糖尿病(具有合并癥之一者)、高血壓病合并癥、冠心病(陳舊性心肌梗塞)及PCI(PTCA)術后一年內的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療(僅限膀胱灌注)、重癥肌無力、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風濕性心臟病(心功能3級)、類風濕性關節炎、偏執型精神病、其他血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌(前列腺癌)內分泌治療、帕金森病、結核病抗結核藥物治療。

3.門診統籌:參保人員因慢性病、常見病、多發病及門診手術治療病種到我市職工門診統籌定點醫療機構普通門診就醫,發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的費用,統籌基金按規定標準給予支付。

門診醫療費用的起付標準為20元/月,最高支付限額為150元/月。統籌基金支付比例在職職工為60%,退休人員為65%,其中一般診察費用每次支付比例為80%。

參保人員本著就近原則,可在城鎮職工基本醫療保險門診統籌定點醫療機構中自愿選擇一所社區衛生服務機構作為本人門診統籌就醫的定點醫療機構。門診統籌就醫定點醫療機構一經確認,一個自然年度內不得變更。

門診統籌手術治療病種按病種實行定額管理,參保人員可自主選擇到門診統籌手術治療病種定點醫療機構就醫。參保人員自付標準如下:

手術病種類別

參保人員自付金額(元/次)

脂肪瘤(含皮脂腺囊腫)切除術

60(單發)100(多發)

乳腺腫物切除術

120(單發)200(多發)

腱鞘囊腫剝離術

120

白內障手術治療

300

白內障手術治療(人工晶體植入術)

400+人工晶體自付部分

翼狀胬肉切除術

140

翼狀胬肉切除術(干細胞移植)

240

宮頸息肉

80

診斷性刮宮術

80

十七、家庭病床待遇

患有家庭病床病種疾病的參保人員,符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫院住院確有困難確需系統治療的可申請辦理家庭病床。

病種范圍:癌癥(晚期);糖尿病并發癥;心腦血管疾病及并發癥;慢性肺心病;精神類疾病。

沈陽市城鎮職工

家庭病床醫療費用報銷比例一覽表

定點醫療機構等級

統籌基金起付標準(元/次)

統籌基金報銷比例

在職

退休

一級醫院

150

91%

94%

區屬二級醫院

200

90%

93%

市屬二級醫院

250

88%

91%

三級醫院

400

85%

88%

特大型三級醫院

600

82%

85%

十八、住院待遇

1.定點醫療機構住院治療;

2.因急診在非定點醫療機構住院治療;

3.臨時外出在就近醫院發生的急診住院治療;

4.經審批后轉往外地就醫住院治療;

5.經審批后長期居外的參保人員在異地指定定點醫療機構住院治療。

沈陽市城鎮職工基本醫療保險

住院醫療費用報銷比例一覽表  

費用

發生地

定點醫院

等級或發生狀況

統籌基金 起付標準

(元/次)

統籌基金

報銷比例

個人

自付比例

在職

退休

在職

退休

一    級

300

94%

97%

6%

3%

區屬二級

400

93%

96%

7%

4%

市屬二級

500

93%

96%

7%

4%

三    級

800

88%

91%

12%

9%

特大型三級

1200

86%

89%

14%

11%

長期居外

按照本市相應等級醫院報銷比例執行

經審批后

轉外就醫

2000

60%

40%

在職職工出差、探親

1200

75%

25%

注:1.統籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分。

2.統籌基金起付標準指住院時在啟動統籌基金前,必須由個人支付的住院醫療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用)。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核4種疾病不設立統籌基金起付標準;惡性腫瘤患者在一個自然年度內多次住院,每年只需交納首次住院的統籌基金起付標準。

十九、補充醫療保險待遇

1.保障人群:參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工大額醫療費用補助保險,并足額繳納城鎮職工基本保險和大額醫療費用補助保險費的在職職工、靈活就業人員及退休人員。

2.承辦單位:中國人民財產保險股份有限公司沈陽市分公司具體承辦沈陽市城鎮職工補充醫療保險。

3.補償范圍:參保人員發生的符合基本醫療保險規定的住院費用、門(急)診搶救費用,在城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額階段內,符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的個人按規定比例自付部分(不含起付標準),超過600元以上(不含600元)的醫療費用。

超過基本醫療保險統籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫療費用補助保險待遇的個人自付部分,不在補充醫療保險的報銷范圍內。

4.補充醫療保險補償比例:

自付金額(扣除起付標準)

補償比例

600元(不含600元)—800元

40%

800元(不含800元)—1000元

50%

1000元(不含1000元)—3000元

60%

3000元以上(不含3000元)

70%

5.結算方式:參保人員在本市定點醫療機構發生的符合補充醫療保險支付的醫療費用,直接在定點醫療機構享受補償待遇。

轉外就醫、長期居外定點醫院住院和外出期間急診的,由市醫保局受理報銷業務,補充醫療保險補償款由人保財險沈陽市分公司撥付給參保人員。


業務經辦區域劃分

沈陽市社會醫療保險管理局:皇姑區崇山中路103號

咨詢電話:12333   024-62161771  

單位參保業務:在皇姑地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在皇姑區的人員。


沈河分局:沈河區西順城街96號

咨詢電話:024-62421703

單位參保業務:在沈河、北站地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在沈河區的人員。


渾南分局:渾南區銀卡東路6號

咨詢電話:024-23770016

單位參保業務:在東陵、渾南、棋盤山地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在東陵、渾南(含棋盤山)的人員。


鐵西分局:鐵西區重工街12路

咨詢電話:024-62324578

單位參保業務:在鐵西、于洪、沈陽經濟技術開發區地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在鐵西、于洪、沈陽經濟技術開發區的人員。


鐵西分局張士辦理部:經濟技術開發區流花湖街1號

咨詢電話:024-62324578

單位參保業務:在沈陽經濟技術開發區地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在沈陽經濟技術開發區的人員。


和平分局:和平區長白西路51號,即和平區政務服務中心

咨詢電話:024-31912676

單位參保業務:在和平地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在和平區的人員。


大東分局:大東區航空西路3號3門

咨詢電話:024-24319900

單位參保業務:在大東地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在大東區的人員。


沈北分局:沈北新區金星街44號

咨詢電話:024-89862600

單位參保業務:在沈北新區地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在沈北新區的人員。


沈北分局蒲河辦理部:沈北新區輝山大街123-29號

咨詢電話:024-88043875

單位參保業務:蒲河新城地稅分局(輝山、道義、虎石臺地稅所)報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在沈北新區的人員。


蘇家屯分局:蘇家屯區雪松路52號

咨詢電話:024-29829907

單位參保業務:在蘇家屯地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在蘇家屯區的人員。


康平分局:康平縣政法路人社局院內

咨詢電話:024-87269333

單位參保業務:在康平地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在康平縣的人員。


法庫分局:法庫縣法庫鎮南外環路38號

咨詢電話:024-87102015

單位參保業務:在法庫地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在法庫縣的人員。


遼中分局:遼中區東環街52號

咨詢電話:024-87820081

單位參保業務:在遼中地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在遼中區的人員。


新民分局:新民市南環東路21號

咨詢電話:024-27615258

單位參保業務:在新民地稅分局報稅的參保單位;

靈活就業參保業務:身份證或戶口簿所在地在新民市的人員。


注:上述內容如遇政策調整,以新政策為準。


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